استمارة تقديم للدراسات العليا

( تملأ بواسطة مقدم الطلب )

(1) تفاصيل شخصية :-

أ/ الاسم : ...........................................................................................

ب/ مكان وتاريخ الميلاد : ......................................................................

ج/ الجنسية : ......................................................................................

د/ المهنة : .........................................................................................

هـ/ العنوان الحالي : .............................................................................

(2) السجل الأكاديمي :-

الدرجات العلمية التي نلتها ( بالترتيب التنازلي مع ذكر الجامعة وتاريخ التخرج )

( ترفق صورة من الشهادات العلمية وتفاصيلها )

(3) الخبرات المكتسبة ومجال الدراسة :-

أ/ الدرجة العلمية التي ترغب في التسجيل لها : .............................................

ب/ مجال الدراسة المقترح : ....................................................................

ج/ هل لديكم أي منشورات علمية ؟ نعم (                 )                       لا  (                   )

( ترفق صورة إذا كانت الإجابة بنعم )

د/ وضح بإيجاز إسهاماتك العلمية السابقة  ( زيارات علمية – سمنارات – مؤتمرات .... الخ ) ...........................................................................................

.............................................................................................................................................................

هـ/ وضح بإيجاز خبرتك العملية :

............................................................................................................................................................

و/ هل أنت الآن مسجل في أي برنامج للدراسات العليا بأي جامعة ؟

نعم   (               )                       لا    (                 )

إذا كانت الإجابة بنعم وضح الآتي :-

1. الجامعة : .......................................................................................

2. البرنامج : ......................................................................................

3. مجال الدراسة : ...............................................................................

4. هل في رغبتكم الاستمرار في ذلك البرنامج ؟   نعم (              )        لا (        )

5. إذا كانت الإجابة ب (لا) ، وضح الأسباب :.............................................

....................................................................................................

(4) التفرغ والتمويل :-

أ/ التفرغ  للدراسة : تفرغاً كاملاً (        )       تفرغاً جزئياً (       )

ب/ الجهة الممولة للدراسة ؟ ................................................

( ترفق شهادة من الجهة المعنية تفيد بهذا الالتزام )

(5) التزكية :-

أ/ أذكر شخصين ذوى معرفة تامة بأدائك الأكاديمي يمكن الرجوع إليهما بتزكيتك للدراسة :

1. الاسم : ..........................................................................................

2. العنوان : .......................................................................................

1. الاسم : ..........................................................................................

2. العنوان : .......................................................................................

(6) إقرار :-

  بهذا أقر أنا .................................................. بأن المعلومات أعلاه صحيحة

توقيع مقدم الطلب : ................................ التاريخ : .................................